Årsag


Årsagen til iskæmiske sår er dårlig blodforsyning pga arteriosklerose med progredierende vægfortykkelse og trombosering. Blodforsyningen til de områder arterien forsyner reduceres, og der opstår symptomer på iskæmi under arbejde og/eller i hvile. Når ilttilbuddet er ringe opstår nemt sår.
Sjældnere ses andre arterielidelser som fx. Mb. Buerger, Mb Raynaud eller andre former for arteritis, som også kan give anledning til sårdannelse.
Symptomer

Gangudløste smerter – claudicatio intermittens (vindueskiggersyge), er et symptom på dårligt kredsløb, hvor patienten får ondt i lægmuskulaturen efter kort tids gang. Smerterne bliver så kraftige at patienten bliver nødt til at stoppe op. Efter få minutters hvile kan patienten genoptage sin gang.

Iskæmiske hvilesmerter, er hvor patienten oplever smerter ved vandret lejring. Når benene kommer op i sengen falder blodtrykket i fødderne og smerterne begynder. Smerterne lindres igen, når benet hænges ud over sengekanten, eller hvis benet trækkes op mod kroppen eller ved at patienten står på gulvet og tripper. Disse smerter forstyrrer nattesøvnen.

Sår opstår ofte perifert på ekstremiteterne, og hyppigst på tæer, fødder og crura, mens de sjældnere ses på fingre.
Sårene er ofte dybe, skarpt afgrænsede med ingen eller sparsomt granulationsvæv. Sårbunden er præget af sorte eller gule nekroser. Der er ofte blottede dybe strukturer som sener og/eller knogler.
Der er ingen epiteldannelse i sårrandene, som er skarpt afgrænsede.
Ved gangræn af tæer ses disse som tørre, sorte, mumificerede eller med sekretion og ildelugt fra demarkationszonen, som tegn på infektion.

Udredning/diagnosticering

Diagnosen stilles ud fra symptomer/klinikken og ved objektive undersøgelser.

Huden på benet vil ofte være tynd med nedsat behåring og atrofi af tåpulpa. Fødderne er ofte blege og kolde ved horisontalt leje eller når foden eleveres til ca. 45 grader, men bliver højrøde i stående stilling på grund af hyperæmi. Der kan ikke føles fodpuls.

Af objektive undersøgelser anvendes en håndholdt doppler til måling af ankelsystolisk blodtryk.
 I liggende stilling er der normalt samme BT i overarm og ankel; index = 1,0.
Systolisk ankel BT under 70 mmHg eller ankel/armindex under 0,5 skal føre til en karkirurgisk vurdering. 
Vejledning i måling af ankel/arm indeks med ultralyds doppler.

Vurdering af den perifere blodtilførsel kan også måles med et Distalt Blodtryk med strain gauge (DBT).Ligeledes her skal et ankeltryk under 70 mmHg, eller et ankel/armindex under 0,5 eller et tåtryk under 40 mmHg føre til en karkirurgisk vurdering. 
Yderlig information om DBT

Angiografi bruges ikke til at stille diagnosen, men til at kortlægge åreforkalkningen, når patienten skal have lavet rekonstruktiv karkirurgi.
Yderlig information om arteriografi

Behandling

Hvis nødvendigt og muligt laves rekonstruktiv karkirurgi for at reetablere kredsløbet, symptomlindre og bedre helings betingelserne for sår.
Men det er også vigtigt at en videre udvikling af arteriosklerosen forebygges om muligt via en livsstils- omlægning (se afsnit om forebyggelse) og medikamentel behandling.

Efterfølgende vil vi typisk have to typer patienter med arterielle sår:

  • A - opereret og revaskulariseret
  • B - hvor operation ikke kan komme på tale, enten fordi det ikke er teknisk muligt, fordi indgrebet skønnes “for stort” til den aktuelle patient, eller hvor den udførte operation ikke har ført til tilstrækkelig revaskularisering.

Den opererede patient

Her må man alt andet lige forvente en normal sårheling. Ilt tilbuddet er godt, men kan være besværet, da der ofte ses ødem efter operationen.
Det drejer sig således om at kontrollere sårhelingen ved hjælp af bandagevalg, kompressionsbehandling samt aflastning.
Kompressionsbehandling må kun påbegyndes efter lægeordination idet der skal tages hensyn til placering af evt. venegrafter, samt opnåede perifere tryk.

Tørre mumificerede tæer vil som regel afstødes spontant og behandles tørt indtil da. Yderlig information om tør sårbehandling.

Er der ildelugtende og fugtig sekretion kan nekrosen evt fjernes sammen med karkirurgien eller senere. Det er vigtigt at sikre drænage fra demarkationszonen evt med silikone-net så såret ikke hænger i den tørre forbinding. Når nekrosen er afstødt anvendes alm. fugtig sårheling. Yderlig information om fugtig sårbehandling.

Der kan være behov for special fremstillet fodtøj og evt. ortoser hvis der er lavet mindre amputationer. Yderlig information om aflastning af fodsår.

De øvrige arterielle sår vil begynde at væske yderlig pga den øgede blodtilførsel og fordi de nu er i inflammationsfasen. Bandageringen vælges i forhold til dette.
Yderlig information om sårhelingsfaser og valg af sårbehandling.

Den utilstrækkeligt revaskulariserede eller in-operable patient

Her er ilt tilbuddet uændret dårligt. Muligheden for opheling er dog fortsat tilstede, hvis ikke det drejer sig om manifest gangræn, hvor amputation er den eneste udvej.
Opheling forudsætter at såret trykaflastes, smertebehandlingen er sufficient og de disponerende faktorer for arteriosklerose minimeres.
Men hvis tilstanden ikke er acceptabel for patienten (mange smerter, ildelugtende sår ect) er en amputation et fornuftigt alternativ.

Plejen retter sig mod at optimere den sparsomme ilttilførsel.
Såret skal trykaflastes evt med terapifodtøj og vi skal være opmærksom ved sengeleje om der er trykrisiko.
Yderlig information om aflastning af fodsår

Dannelse af et kollateralt kredsløb uden om den okkluderede arterie kan stimuleres ved motion ud over smertegrænsen, dvs at man forlænger den daglige gåtur med et par meter for hver gang inden man holder pause.

De aktuelle risikofaktorer som fremmer arteriosklerosen skal reduceres. Der skal sammen med patienten arbejdes på tobaksophør, kolesterolniveauet skal justeres, diabeten reguleres, hypertension behandles (værdier under 140/90 mmHg), overvægt reduceres (BMI under 25) og motionsniveauet øges.

Sammen med en optimal smertebehandling, en god bandagering og en stor tålmodighed kan en del af disse sår hele trods alt.
Men det er vigtigt at observere nøje og være opmærksom på faresignalerne med øget sekretion, rødme og hævelse.
Yderlig information om smertebehandling

Behandling med IPC (intermitterende pneumatisk compression), kan for nogle bedre blodgennemstrømningen og mindske iskæmiske smerter. Systemet består af en pumpe og en manchet, der monteres på crus og som i kortvarige sekvenser pumpes op og understøtter det venøse tilbageløb, hvorved udvekslingen i kapillærerne lettes og blodtilførslen i ekstremiteterne øges.
Behandlingstiden er minimum 1/2 – 1 time to gange i døgnet.
Information om IPC

Sårbehandling

Valg af behandlingsprodukter afhænger af sårets helingsfase samt mængden af eksudation. 
I nogle tilfælde er sårbehandlingen palliativ dvs. skånsom og symptomatisk sårbehandling, selv om man ikke forventer opheling. Dette aspekt skal klargøres for såvel patient som pårørende samt involverede behandlere, så forventningsniveauet er afstemt.

Er tilstanden uacceptabelt med gangræn, lugt, smerter og medicin bivirkninger er amputation eneste mulighed.
Information om valg af sårbehandling
Information om oprensning af sår-debridering

Forebyggelse

Patienten opfordres og støttes til rygeophør.

Der er sammenhæng mellem rygning og udvikling af arteriosklerose. Ved rygeophør kan man forvente en fordobling af gangdistancen. (kilde: Jonasson T, Bergström. ”Cessation a of smoking in patients with intermittens claudications.” Acta Med Scan 1987;221:253-260.)

Patienten opfordres til kontrol og regulations af kolesterolværdier

Abnorm fedtmetabolisme med høje værdier for kolesterol og triglycerider samt forstyrrelser i LDL/HDL kolesterol anses for at være prædisponerende faktorer for arteriosklerose.
Ved høje blodlipider søges disse sænket m livsstilsændringer (overvægt reduceres, øget aktivitetsniveau/motion, rygestop) samt evt med medicinsk behandling med tromboseprofylakse (acetylsalisyl eller clopidogrel).
Kolesterolniveauet skal justeres (total kolesterol under 4,5 mmol).

Patienten opfordres til at gangtræne/motionere.

Ved at bevæge sig, kan man stimulere til udvikling af kollateralt kredsløb, da hypoxi fungerer som vasodilitator.

Optimering af fodtøj.

Patienten bør anvende fodtøj som passer til fødderne. Der må ikke opstå tryk fra fodtøjet. En god ide vil være at aftegne fodens omrids på et stykke papir. Skabelonen udklippes og ilægges patientens fodtøj. Hvis skabelonen krøller op af siderne, er fodtøjet for småt.
Hvis blodforsyningen i forvejen er ringe skal der ikke ret meget til, før der opstår trykmærker, som kan udvikle sig til sår.

Alkohol.

Alkohol har vist sig at have betydning for den postoperative morbiditet i såret i form af infektion, blødning, væskeansamlinger samt sår- og anastomoseruptur. Indflydelsen på sårhelingsprocessen er mere usikker, idet der kun foreligger lidt evidens herfor. Alkohol har vist sig at nedsætte dannelsen af totalproteinmængden, men ikke at have indflydelse på dannelsen af kollagen. Disse ændringer synes at være reversible efter et par måneders afholdenhed. (Kilde: Sår baggrund diagnose og behandling. S.42.)

Litteratur

”Sår baggrund, diagnose og behandling.”
Finn Gottrup Tonny Karlsmark
2. udgave, 1. oplag 2008
Munksgaard Danmark

Underekstremitets Arteriosclerose
Claudicatio intermitIPCtens
Rolf Jelnes
1.udgave, 1. oplag
Hoeshst Danmark A/S 1992

Sår
Christina Lindholm
Oversat af Brithe Kamp Nielsen
1. udgave, 1. oplag 2005

”Cessation of smoking in patients with intermittens claudications.”
Jonasson T, Bergström.
Acta Med Scan 1987;221:253-260.)

“Factors influencing wound healing”
Wounds biologi and management
DJ Leaper, Harding KG
1998

Improving Limb Salvage in Critical Limb Ischemia With Intermittent Pneumatic Compression. A controlled Study With 18 months Follow up.
S.J Kavros, K.t. Delis, N.S. Turner, et al
Journal of Vascular Surgery
Vol. 47, 543 – 549, 2008

Intermittent compression pump for nonhealing wounds in patients with limb ischemia. The Mayo Clinic experience (1998 – 2000)
Montori VM, Kavros SJ, Walsh EE, Rooke TW
International Angiologi
2002 Dec;21(4):360-6.