Hvad kan du lide at beskæftige dig med i din hverdag? (For eksempel teater, musik, computer, kirke, natur, have, kortspil, madlavning, håndarbejde…)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Hvilke fysiske aktiviteter plejer du at deltage i? (For eksempel svømning, gymnastik, boldspil, gåture, styrketræning…)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Har du husdyr (hvilke og eventuelle navne)?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Kan du lide at se TV? □ Ja □ Nej
Hvilke udsendelser?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Kan du lide at høre radio? □ Ja □ Nej
Hvilke udsendelser?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Kan du lide at høre musik? □ Ja □ Nej
Hvilken genre?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Kan du lide at læse? □ Ja □ Nej
Hvad læser du? (For eksempel bøger, blade, aviser…)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Er du vant til at skrive? □ Ja □ Nej
Hvis ja, hvad?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Ryger du? □ Ja □ Nej
Plejer du at sove middagssøvn? □ Ja □ Nej