Kontaktbog for intensive patienter, pårørende og personale

Hop til hovedindhold

Formål

Formålet med denne kontaktbog er at lære dig at kende og vide noget om dine daglige vaner, interesser, beskæftigelse og lignende.

Vi vil bede dig eller dine pårørende om at besvare spørgsmålene på de følgende sider.

I opfordres til at bruge de blanke sider til at skrive beskeder, spørgsmål, undren eller blot tanker, som du og dine pårørende vil videregive til personalet. Husk at det er dig, der bestemmer, hvad der skal stå. Måske er det ikke nødvendigt at udfylde alle punkter.

Hvis I har billeder af familie, hjemmet samt andet betydningsfuldt, vil det kunne inddrages i genoptræningen. Skriv venligst navn og relation på billederne.

Hvem er du?

Dig

Hvad vil du gerne kaldes? ____________________________________

Ønskes tiltaleform ”De”? □ Ja □ Nej

Bruger du briller/læsebriller? □ Ja □ Nej

Bruger du høreapparat? □ Ja □ Nej

Er du □ Højrehåndet □ Venstrehåndet □ Både og

Din familie

Din ægtefælle/kæreste: _____________________________________

Barn: _______________________________________________

Svigerbarn: _______________________________________________

Børnebørn: _______________________________________________

Barn: _______________________________________________

Svigerbarn: _______________________________________________

Børnebørn: _______________________________________________

Barn: _______________________________________________

Svigerbarn: _______________________________________________

Børnebørn: _______________________________________________

Barn: _______________________________________________

Svigerbarn: _______________________________________________

Børnebørn: _______________________________________________

Øvrig familie:

__________________________________________________________

Omgangskreds/venner/naboer med videre:

__________________________________________________________

Hvor er du født og opvokset?

__________________________________________________________

Skolegang/uddannelse/arbejde (hvad og hvor)?

__________________________________________________________

Er der nogle steder i Danmark, du har særlig tilknytning til?

__________________________________________________________

Hvilke lande har du besøgt?

__________________________________________________________

Særlige begivenheder i livet?

__________________________________________________________

Hvad kan du lide at beskæftige dig med i din hverdag? (For eksempel teater, musik, computer, kirke, natur, have, kortspil, madlavning, håndarbejde…)

__________________________________________________________

Hvilke fysiske aktiviteter plejer du at deltage i? (For eksempel svømning, gymnastik, boldspil, gåture, styrketræning…)

__________________________________________________________

Har du husdyr (hvilke og eventuelle navne)?

__________________________________________________________

Kan du lide at se TV? □ Ja □ Nej

Hvilke udsendelser?

__________________________________________________________

Kan du lide at høre radio? □ Ja □ Nej

Hvilke udsendelser?

__________________________________________________________

Kan du lide at høre musik? □ Ja □ Nej

Hvilken genre?

__________________________________________________________

Kan du lide at læse? □ Ja □ Nej

Hvad læser du? (For eksempel bøger, blade, aviser…)

__________________________________________________________

Er du vant til at skrive? □ Ja □ Nej

Hvis ja, hvad?

__________________________________________________________

Ryger du? □ Ja □ Nej

Plejer du at sove middagssøvn? □ Ja □ Nej

Hvordan færdedes du ude og inde, før du blev syg? (Bil, bus, gående, eventuel med hvilke hjælpemidler)

__________________________________________________________

Klarede du dig selv i hjemmet? □ Ja □ Nej

Hvis nej, hjælp til hvad?

□ Bad □ Påklædning □ Madlavning

□ Indkøb □ Rengøring □ Andet ____________

Hvem fik du hjælp af? (hjemmeplejen/ familie/ naboer eller andre)

__________________________________________________________

Hvad er vigtigt for dig selv at kunne klare i dagligdagen?

__________________________________________________________

Hvordan bor du? □ Hus □ Lejlighed □ Ældrevenlig bolig

Bemærkninger til din bolig:

__________________________________________________________

Hvor tit er du vant til at komme i bad? ___________________________

Hvor tit er du vant til at få vasket hår? ___________________________

Bruger du fugtighedscreme, barbersprit eller andet? ________________

__________________________________________________________

Bruger du make-up? □ Ja □ Nej

Hvilken?
__________________________________________________________

__________________________________________________________

Går du til fodpleje? □ Ja □ Nej

Har du tandprotese? □ Ja □ Nej

Hvis ja, hvad bliver tandprotesen rengjort i?

__________________________________________________________

Andet:

__________________________________________________________

Hvad kan du lide at drikke?

□ Mælk □ Saft □ Isvand □ Appelsinjuice

□ Æblesaft □ Sodavand □ Lys øl □ Andet ________________

Drikker du? □ Te □ Kaffe

Bruger du? □ Fløde □ Sukker

Hvor meget? _________________________________________________

Er der mad, du specielt godt kan lide?

____________________________________________________________

Er der mad, du ikke bryder dig om?

____________________________________________________________

Er der mad, du ikke kan tåle?

____________________________________________________________

Har du besvær med at udtrykke dig "finde ordene"? □ Ja □ Nej

Har du besvær med, at forstå hvad andre siger? □ Ja □ Nej

Har du svært ved at høre? □ Ja □ Nej

Gode råd til kommunikation:

__________________________________________________________

Noter

__________________________________________________________

Intensiv
Regionshospitalet Silkeborg
Falkevej 1
Indgang B, Destination B2
8600 Silkeborg

Telefonnummer:
78 41 66 56

Telefontid: Hele døgnet
Bedste tidspunkter:
kl. 08.30 - kl. 14.30
kl. 16.00 - kl. 22.30
kl. 24.00 - kl. 06.30

Kontaktbog for intensive patienter, pårørende og personale | Regionshospitalet Silkeborg

Formål

Formål med kontaktbogen

Hvem er du?

Familieforhold

Din baggrund

Dine vaner og interesser

Daglige færdigheder

Personlige ønsker vedrørende hygiejne

Madvaner

Sproglige problemer

Noter

Linjer til fri afbenyttelse