Øget støtte og rådgivning til sårbare borgere i Skive

Teamet bag SKARB. Fra venstre: Marianne Balsby, leder af Skive Sundhedshus, overlæge og projektleder Lene Kongsgaard Nielsen, leder af Forskningsenhed for Multisyge og chefsygeplejerske i Hjertesygdomme og Medicinsk Afdeling Anne Dorthe Bjerrum.
Foto: Agata Lenczewska-Madsen, Hospitalsenhed Midt.

17-01-2023

Gennem et 3-årigt kvalitetsudviklingsprojekt, SKARB – samarbejde om borgerne, har Medicinsk Afdeling og Hjertesygdomme på Hospitalsenhed Midt, Skive Kommune og almen praksis i Skive Kommune opbygget et tæt samarbejde for at styrke indsatsen om sårbare multisyge borgere i Skive Sundhedshus.

Multisygdom, defineret ved to eller flere kroniske tilstande samtidig, optræder hos 23 procent af befolkningen og forventes at stige de kommende år. De seneste 10 år er andelen af borgere i forløb i flere hospitalsklinikker desuden næsten fordoblet.

Projektet "SKARB – samarbejde om borgerne" skal give multisyge borgere, som har vanskeligt ved at navigere i de mange tilbud fra sundhedsvæsenet, hjælp i nærområdet. Gennem det 3-årige projekt har formålet været at få afdækket sårbare multisyge borgeres behov for støtte, pleje og behandling i nærmiljøet for dermed at kunne forebygge hospitalskontakter.

De borgere, der har deltaget i projektet har alle mindst to kroniske diagnoser, hvoraf mindst én af dem følges i en medicinsk eller hjertemedicinsk klinik på Regionshospitalet Viborg eller Regionshospitalet Skive.

Resultaterne viste, at borgerne i projektet har rigtig mange kontakter med sundhedsvæsnet. De har både ambulante besøg på hospitaler og i almen praksis, indlæggelser, tider til blodprøver ved både egen læge, på hospitalet samt behandling ved fysioterapeut, kiropraktor og i kommunale indsatser. På grund af lovgivning om datadeling har det ikke været muligt at få antallet af kommunale indsatser med i resultaterne. Om og eventuelt hvordan de mange kontakter udfordrer den multisyge borger blev belyst ved interview af borgerne, som viste, at de mange kontakter til sundhedsvæsnet ikke er et problem for borgerne i sig selv. Det betød ifølge de adspurgte borgere ikke så meget, hvor de skulle komme til kontrol henne eller hvor langt de skulle køre, hvis blot de blev mødt af sundhedsprofessionelle, de kendte i forvejen. Det var derimod en større udfordring for borgerne, at de skulle være deres egen sagsbehandler og budbringer mellem de sundhedsprofessionelle i regionalt, kommunalt og privat regi.

Tværsektoriel gennemgang af behandlingsplan

I projektets fase 2 blev der gennemført virtuelle multidisciplinære team (MDT) konferencer, hvor borgernes behandlingsplan blev gennemgået tværsektorielt mellem borger, SKARB sygeplejerske og eventuelle pårørende, borgerens praktiserende læge, medicinsk- eller hjertemedicinsk speciallæge, kommunal faglig koordinator, tilknyttet specialesygeplejerske og eventuelt andre relevante sundhedsprofessionelle. Projektsygeplejersken besøgte borgeren forud for konferencen og fik afklaret borgerens lægefaglige og sundhedsfaglige problemstillinger samt ønske til et samlet behandlingsforløb. Projektsygeplejersken arrangerede herefter mødet med de relevante parter og var ansvarlig for dagsorden til og referat fra mødet, som blev journalført i alle tre sektorer efterfølgende. Borgerne, der deltog i en virtuel MDT konference, har udtrykt glæde over at få set samlet på deres behandlingsplan, og at samle borgerens tilknyttede sundhedsprofessionelle var kun muligt ved at benytte den virtuelle løsning. Projektet udløb 31. december 2022, og den 24. januar 2023 samles de involverede i projektet om eftermiddagen til en fælles afslutning på SKARB i Skive Sundhedshus. Her samler de op på de erfaringer, projektet har givet dem.

Regionsrådet i Region Midtjylland tager til juni 2023 stilling til, om regionen vil være med til at finansiere en SKARB koordinator i en delt stilling mellem Skive Sundhedshus og Hospitalsenhed Midt, som kan drive SKARB videre efter afslutningen på projektet.