Egenkontrol skema for:________________________________

Cpr:___________________  Startdato:___________________

Du skal udfylde skemaet dagligt.

1. Vask af hele kroppen og håret med 4% Klorhexidinsæbe (brusebad)

Skyl først kroppen og håret grundigt. Vask håret og ansigtet - særligt omkring næsen. Undgå at få sæbe i øjnene. Kogevask flergangs vaskeklude. Kassér engangs vaskeklude straks efter brug. Vask armhuler og herefter resten af kroppen - særligt omhyggeligt i og omkring navle samt kønsorganer, endetarmsåbning og huden her imellem. Skyl sæben helt af og tør i et rent håndklæde.

For at undgå at huden tørrer ud, kan du bruge fugtighedscreme. Undgå at bære smykker under kuren - specielt fingerringe, øreringe og piercingsmykker. Du må gerne bruge hårbalsam, deodorant, aftershave og lignende under kuren.

□ 1. dag                          □ 5. dag

2. Smør næsen med desinficerende salve (Bactroban eller Mupirucin) 3 gange dagligt

Smør næsen dagligt i begge næsebor med den desinficerende salve. Du skal bruge en ny vatpind til hvert næsebor. Smør kun i næseborene og ikke længere op, end en finger kan komme. Efterfølgende klemmer du næseborene sammen for at fordele salven. Vask hænderne bagefter.

□ Morgen                        □ Middag                      □ Aften

□ Morgen                        □ Middag                      □ Aften

□ Morgen                        □ Middag                      □ Aften

□ Morgen                        □ Middag                      □ Aften

□ Morgen                        □ Middag                      □ Aften

3. Skift håndklæde

Hvert familiemedlem skal have sine egne håndklæder. Håndklæderne skal hænge adskilte fra hinanden.

□ 1. dag                           □ 5. dag

4. Skift undertøj dagligt

Vask undertøj, håndklæder og sengetøj på kogeprogram (90 grader).

□ 1. dag         □ 2. dag         □ 3. dag         □ 4. dag        □ 5. dag

5. Skift sengetøj

□ 1. dag                            □ 5. dag

6.1 Rengøring af badeværelse

Håndvask og bruseniche skal rengøres dagligt med almindelige rengøringsmidler.

□ 1. dag                            □ 5. dag

6.2 Rengøring af soveværelse

Sengen skal redes, og der skal dagligt luftes ud i mindst 5 minutter. Støvsug efter skift af sengetøj.

□ 2. dag                            □ 5. dag

6.3 Rengøring af stue

Luft ud dagligt i mindst 5 minutter. Støvsug møbler og gulv en gang om ugen.

7. Sår

Evt. sår skal bruses og vaskes som resten af kroppen med 4 % Klorhexidinsæbe. Tør såret med køkkenrulle og påsæt ny tør forbinding.

8. Håndhygiejne

Under kuren skal du vaske og spritte hænder med håndsprit efter berøring med sår, forbinding, snavsetøj, næsepudsning og tandbørstning. Desuden skal du vaske hænder før madlavning og spisning.

Kuren skal gentages hver tredje måned.

Kontaktperson(er)_________________________     Tlf. nr. _________________